Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – cz.II

Dzisiejszy wpis jest kontynuacją niedawnego wpisu Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego – cz. I.

Zgodnie z przepisami pisemny wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego należy skierować do Komisji właściwej ze względu na miejsce położenia szpitala.

Zatem jeżeli mieszkasz w Gdańsku, a leczyłeś się w Bydgoszczy swój wniosek musisz skierować do Kujawsko-Pomorskiej Komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych.

Każdy wniosek musi zawierać:

1) dane pacjenta:
a) imię i nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada;
2) imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy;
3) imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy;
4) wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych, o której mowa w art. 67e ust. 1, jeżeli dotyczy;
5) adres do doręczeń;
6) dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital:
a) firmę,
b) adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy;

7) uzasadnienie wniosku

8 ) wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta, o których mowa w art. 67a ust. 1;
9) propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia, nie wyższą niż określona w art. 67k ust. 7.

W uzasadnieniu wniosku należy opisać zdarzenie, do którego doszło w szpitalu po 1 stycznia 2012 r., którego następstwem jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta. Nie trzeba używać słownictwa fachowego uzasadniając roszczenie.

Dodatkowo do wniosku należy dołączyć dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku, potwierdzenie uiszczenia opłaty w kwocie 200 zł.

Jeżeli roszczenia dochodzą spadkobiercy zmarłego pacjenta do wniosku trzeba dołączyć postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w sytuacji, gdy wniosek składa co najmniej jeden z nich.

Jeżeli nie wiesz jak napisać wniosek możesz użyć gotowych formularzy, które przygotowały niektóre komisje.

Formularze znajdziesz przykładowo TUTAJ i TUTAJ

Jeżeli masz jakieś pytania dotyczące zdarzeń medycznych napisz  i sprawdź w jaki sposób możemy pomóc:

 

 

 

Dodaj komentarz