Organizacyjny błąd medyczny

Do przygotowania tego wpisu skłoniła mnie szeroko opisywana w mediach sprawa śmierci dwóch pacjentów pewnego szpitala. W wyniku przeprowadzonej przez NFZ kontroli stwierdzono tam szereg nieprawidłowości. Szpital otrzymał 211 tysięcy kary.

Pacjentka kilka dni przeleżała w szpitalu bez opisu zdjęć z tomografu ponieważ brakowało radiologów, podobnie było z pacjentem, który dodatkowo zaraził się w szpitalu bakterią.

Czy wykryte zaniedbania były błędem (organizacyjnym) bada obecnie prokuratura w Warszawie.
Zatem czym jest błąd w organizacji?

Orzecznictwo prawnicze dzieli błędy medyczne na kilka rodzajów:

  1. błąd diagnostyczny
  2. błąd terapeutyczny
  3. błąd profilaktyczny
  4. błąd techniczny
  5. błąd informacyjny
  6. błąd w organizacji

O tym ostatnim rodzaju błędu medycznego często zapominamy, a jest on z punktu widzenia zdrowia i życia pacjenta niezmiernie ważny.

Jak możemy zdefiniować organizacyjny błąd medyczny?

Z błędem tym będziemy mieli do czynienia jeżeli uszczerbek na dobrach pacjenta (zdrowie, życie) będzie związany ze złą organizacją pracy personelu medycznego w danej placówce  medycznej.

Chodzi przede wszystkim o wadliwe decyzje kierownictwa szpitali czy ordynatorów powodujące brak odpowiedniej aparatury czy nieodpowiedni dobór (lub braki) w kadrze medycznej.

Błędem w organizacji będzie  przykładowo brak nadzoru nad odpowiednim prowadzeniem dokumentacji medycznej; zła organizacja pracy na oddziale szpitalnym;  brak odpowiedniej liczby lekarzy specjalistów; wadliwa organizacja przechowywania leków.

Za przykład błędu w organizacji podaje się często niewłaściwe żywienie w szpitalach.

13 myśli nt. „Organizacyjny błąd medyczny”

  1. Anna napisał(a):

    Witam, znam ten szpital i tego neurochirurga, który przez telefon w ramach mms opiniował zdrowie pacjentki. Bardzo znany neurochirurg ( zatrudniony jako konsultant będący 200 czy 250 km za Warszawą, zjawił się w 4-lub 5 dnia w szpitalu, nie poczuwając się absolutnie do winy). Pan profesor ma 70 kilka lat i ma pewne problemy wynikające podejrzewam z wieku odnośnie np. obsługi telefonu abstrahuję oczywiście oglądanie udaru mózgu w ramach telefonu komórkowego. Co najbardziej jest tragiczne w tej sprawie jest, że oprócz śmierci pacjentki ze szpitalem współpracował neurochirurg ( nie wiem czy był na etacie nie mniej zatrudniono pana profesora jako konsultanta), szpital czyli pacjenci zostali ukarani kwotą 211.000 PLN ( za fałszowanie dokumentacji odnośnie zatrudnienia radiologów) a prawdopodobnie zarzuty zostaną postawione młodej neurolog, która próbowała ratować życie pacjentce( taka jest opinia zaprzyjażnionego prokuratora

  2. Ryszard napisał(a):

    Czy za błąd organizacyjny mozna uznać :
    1. Podpisanie kontraktu na pełnienie samodzielnych dyżurów medycznych
    w klinice kardiochirurgii przez lekarza nie będącego specjalistą,
    2. Powierzenie nie specjaliście pełnienie samodzielnej opieki nad pacjentami,
    3. Zezwolenie lekarzowi bez specjalizacji na samodzielne podejmowanie
    decyzji i wykonywanie zabiegów medycznych / wyjmowanie drenów
    pooperacyjnych/ bez bezpośredniego nadzoru specjalisty i bez
    konsultacji z specjalistą.

    1. Katarzyna Przyborowska napisał(a):

      Witam.
      Każdy przypadek błędu w organizacji placówki służby zdrowia jest inny i nie można jednoznacznie stwierdzić, że opisane przez Pana przypadki takim błędem będą. Pozdrawiam.

  3. Ryszard napisał(a):

    Lekarzowi w trakcie specjalizacji zezwolenie na samodzielne pełnienie dyżuru może udzielić kierownik specjalizacji, świadczy to o ograniczeniach w możliwości pełnienia takich dyżurów przez lekarzy. a jeśli do dotyczy lekarza bez specjalizacji i nie będącego w trakcie specjalizacji to kto ma prawo, aby go dopuścić do samodzielnego dyżuru, do samodzielnej opieki nad pacjentami na kardiochirurgii, do samodzielnego wykonania zabiegu polegającego na wyjęciu drenów pooperacyjnych.

  4. Ryszard napisał(a):

    W zdarzeniu w związku z którym zadaję ww. pytania doszło do nastepującej sytuacji: w trakcie wyjmowania drenów doszło do rozszczelnienia naczynia krwionośnego, krwotoku wewnętrznego , tamponady serca i NZK. Do ponownego otwarcia klatki piersiowej i reoperacji doszło dopiero po 35 minutach od stwierdzenia zatrzymania akcji
    serca, dopiero po przybyciu do szpitala kardiochirurga. Lekarz dyżurny wykonujący zabieg i opiekujacy się chorym nie podjął nawet próby otwarcia klatki piersiowej ogarniczając się do ucisków klatki piersiowej bez żadnych pozytywnych efektów.

  5. Ewa napisał(a):

    szanowna Pani Kasiu Czy moze do powstawania błędu medycznego organizacyjnego predysponować sytuacja, gdy wymusza sie na oddziałowej ustawianie dyżurów jednoosobowych w oddziale zabiegowym ( laryngologia, na którym operowane są również dzieci – zgłaszany brak monitoringu pooperacyjnego!!!!!)na na dyżurach tzw tępych i ostrych??? oddział znajdujesię w starym budynku 2 piętra zpacjentami i jak pisałą jedna pielęgniarka. Dodam tylko ze polecenie służbowe zostałowydane ustnie. To tylko jeden z przykładów decyzji dyrekcji w moim szpitalu. Nie wiemy jak sie bronić Moze Pani podpowie co robić?????

  6. ryszard napisał(a):

    W standardach dla kardiochirurgii konsultant krajowy prof. Woś jednoznacznie określił, że do opieki nad pacjentami kardiochirurgii upoważniony jest specjalista kardiochirurg. Jednak dla prokuratury jest to nie wystarczające bo nie jest normą prawną jak ustawa czy rozporządzenie.Chciałbym sie dowiedzieć co NFZ uznał za
    1. nieodpowiedni dobór/ lub braki/ w kadrze medycznej,
    2. brak odpowiedniej liczby lekarzy specjalistów

  7. ryszard napisał(a):

    Niestety , na stawiane przeze mnie pytania wszędzie uzyskuję podobne odowiedzi, tzn. brak odpowiedzi na temat. Dzis dowiedzieć się jakie kwalifikacje musi posiadać lekarz , aby samodzielnie podejmować decyzje lecznicze i decydować o sposobie leczenia i samodzielnie leczyć nie jest możliwe. Pytania zadaję jako opiekun prawny osoby niepełnosprawnej, bez mozliwości do samodzielnej egzystencji , którą do takiego stanu zdrowia doprowadzono w uniwerstyteckiej klinice kardiochirurgii w której w 2006 r. norma było pozostawianie pacjentów pod opieka lekarzy bez specjalizacji i nie będącymi w trakcie specjalizacji, młodych i niedoswiadczonych, który zamiast ratować zdrowie i życie czekają w nieskończoność na przybycie lekarza specjalisty kardiochirurga, tym samym skazując chorego z krwotokiem wewnetrznym , NZK i temponadą na ok 40min oczekiwanie na specjalistę. Ręce opadają i brak słów na normy stosowane w tym zakresie i prawie całkowitą bezkarnośc służby zdrowia/ skarbu państwa/ . Jestem rozczarowany brakiem zdania z pani strony . Ale nie jestem zdziwiony. Życzę dobrego samopoczucia

  8. anna napisał(a):

    Mam takie pytanie kto odpowiada za błąd organizacyjny: ubezpieczyciel szpitala czy szpital reprezentowany przez dyrektora, ordynatora ew. lekarza prowadzącego chorego i czy taki błąd jest przypisany jedynie do k.c. czy też może dotyczyć k.k.

Dodaj komentarz